時間：2023-11-14 10:20:30
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急性上呼吸道異物梗阻是五官科常見的疾病之一，完全阻塞氣道時可危及生命，因此，及時、果斷、正確取出異物和健康宣教工作直接關系到患者的生命安全。
我院近三年來五官科收治的56例急性上呼吸道異物梗阻患者的護理和健康宣教工作的資料進行回顧性分析、研究和總結，報告如下：
1 資料
1.1 一般資料 本組病例共56例，兒童39例，成人17例；男41例，女15例，男女比例2.6：1；年齡10月～86歲，平均11.2歲；從開始發病至就診時間為10min～2h，平均41min；從就診至處理完畢時間為20 min-3h，平均10.8min；第一次梗阻36例，第二次梗阻13例，三次以上梗阻7次。
1.2 臨床資料 全組中異物梗阻部位：位于鼻腔22例，位于咽部16例，位于喉部18例；異物種類：植物類果實13例，玩具類小零部件16例，小件生活用品3例，假牙6例，動物骨骼等食物硬塊18例。該組中所有患者均有煩躁不安、焦慮恐懼的表現，有劇烈嗆咳30例，有吸氣性呼吸困難表現者12例，躁動或窒息者8例；簡單處理21例，表麻下手術處理12例，在靜脈麻醉下處理23例。
1.3 緊急處理 護士遇見該類患者時，做好患者的心理安慰和疏導、緩解緊張氣氛，快速清除口腔和咽部分泌物，必要時吸氧，協助患者采取頭低側臥，并同時通知醫師，以最快的速度做好術前準備工作，協助醫師手術，需要在麻醉下手術的患者應予以護送入手術室、并協助手術室人員爭分奪秒地做好相關搶救和手術工作。
1.4 觀察宣教 手術完畢后，需要住院的患者應協助和護送其進入病區，并做好門診和病區護士交接工作。對于一般門診處理的患者，應囑咐其留院觀察一段時間，嚴密觀察患者病情變化，以防喉頭水腫、呼吸道損傷等并發癥；對患者和家屬進行健康宣教指導、使其提高對該病的認知和預防再發；交待術后的各種注意事項。
2 結果
全組84例患者經過有效緊急處理、精心護理、密切觀察和健康宣教，無1例發生異物下滑、窒息死亡、上呼吸道損傷的病例發生，無1例再次發生上呼吸道異物梗阻病例再次發生和復診。
3 體會
急性上呼吸道異物梗阻是指位于鼻腔和喉之間的外來異物梗阻呼吸道，是五官科需要緊急處理的急診，特別是咽喉部的異物梗阻。異物一旦進入呼吸槽內，患者出現明顯的吸氣性呼吸困難、大汗淋漓、可有瀕死感，數分鐘內即可導致全身缺氧性損害，甚至出現呼吸心跳驟停而危及生命，有資料證明呼吸道梗阻后10分鐘為搶救的白金時間[1]。有時梗阻的異物在就診途中或不正確的取出過程中，也會下滑進入下呼吸道，引起更危險的后果。該病多見于兒童（80.6%），小孩貪玩和好奇心，常會把一些異物放在鼻腔或口腔里玩耍，或者吃東西時說話或哭鬧，導致異物誤入上呼吸道；發病后患兒常不能配合，常會導致異物逐漸下滑或脹大，危險性增大；其次是老年人的假牙脫落或進食時動物骨骼梗阻。
3.1 提高護理技術水平 護理人員要加強基本技術、基本技能、基本操作的鍛煉，不斷提高專業技能水平和工作適應能力；遇見較危急的病例時要爭分奪秒的進行施救。
3.2 加強職業道德修養 要有高度的責任感和事業心；建立良好的護患關系，堅持“以患者為中心”的護理模式，不斷提高護理技巧，加強工作責任心，護患關系是護士與患者交往過程中形成的一種重要的人際關系[2]，要求護理人員掌握良好的溝通技巧，充分理解病人心理和做好病人的情緒安撫工作，增強患者及其家屬的信心。
3.3 配合醫生處置病人 護士在接診到此類病人時，應立即暫停手中非急救性工作，簡短詢問病史、觀察患者情況、指導和協助患者采取頭低側臥、暢通氣道適當吸氧、防止異物進一步下滑，同時通知醫生，在最短時間內迅速做好門診小手術和搶救所需藥械，保證手術能最快、順利、安全進行；術畢，仔細詢問患者的感受，密切觀察患者的病情變化，以防喉頭水腫或呼吸道損傷等并發癥的發生。
總之，五官科護士應加強自身職業素質修養、不斷提高護理技術水平和護患醫患溝通技巧，因急施救、務實工作、團結協作，做好患者及家屬的健康宣教工作，對于急性上呼吸道異物梗阻患者，絕大多數會取得很好的療效的。
參考文獻：
關鍵詞：全麻；呼吸道；并發癥；預防；護理
1 全身麻醉后常見呼吸道的并發癥
1.1嘔吐、反流與窒息 為全身麻醉的主要危險之一，處理不及時患者會有嚴重的后果。嘔吐是通過反射性動作迫使胃內容物排出。反流為胃內容物受重力作用或因腹內壓力的影響而逆流入咽喉腔。嘔吐及反流常發生于飽食后、腹內壓增高、創傷、失血、休克、高顱壓及昏迷患者。窒息為某些藥物如乙醚、硫噴妥鈉的作用，腹腔內臟及咽喉部操作的機械刺激，缺氧和二氧化碳蓄積等都有影響。
1.2呼吸道梗阻 按部位分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻或兩者兼而有之。按性質分成機械性梗阻如舌后墜、分泌物或異物阻塞及機能性梗阻如喉或支氣管痙攣。
1.2.1上呼吸道梗阻常見于氣管內插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內插管、胃內容物誤吸及喉痙攣者。患者往往在自主呼吸時出現三凹征，人工呼吸時呼吸囊阻力大，無胸廓起伏，如發生短期內患者可致死，務必預防在先，觀察處理及時。
1.2.2舌后墜為全身麻醉下下頜松馳，使舌根后墜而堵塞咽喉通道，造成上呼吸道部分或完全梗阻，可聽到鼾音，正常睡眠時亦可出現。喉痙攣是一種防御反射，硫噴妥鈉麻醉、缺氧及二氧化碳蓄積可使咽喉部應激性增高；淺麻醉下對咽喉部的直接刺激如乙醚濃度突然增高、分泌物刺激和手術操作刺激或是遠隔部位的刺激性反射，均可誘發喉痙攣。由于真聲帶或連同假聲帶關閉，造成呼吸困難，吸氣時雞鳴聲、發紺，嚴重者可發生窒息，危及生命。
1.2.3下呼吸道梗阻常因膿性痰、血液、唾液或誤吸物等阻塞下呼吸道，表現為呼吸困難，三凹征，紫紺，肺部能聽到羅音，手壓呼吸囊感覺阻力增加。如不及時解除氣道阻塞，可因嚴重缺氧和二氧化碳蓄積而導致患者死亡。
1.3急性支氣管痙攣 多發生在有哮喘史或對某些過敏者、慢性支氣管炎患者，氣管內導管插入過深致反復刺激隆突或誘導期麻醉過淺也可誘發。硫噴妥鈉、胃液刺激等都能誘發支氣管痙攣。患者表現以呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿哮嗚音，以呼氣為主的呼吸困難。在保證循環穩定的情況下，快速加深麻醉，松弛支氣管平滑肌，并及時給予氧氣吸入，經氣管或靜脈使用氨茶堿、利多卡因、異丙嗪或激素、平喘氣霧劑等藥物進行治療。
1.4呼吸抑制或暫停 由于使用大量或快速靜脈注射對呼吸有抑制作用的或肌松藥、全麻過深、不當、體溫下降等均可引起呼吸抑制或停止，尤其使用硫噴妥鈉、異丙酚或氯胺酮實施門診手術、眼科手術、人工流產及各種內鏡檢查者，也見于全身麻醉蘇醒拔管后，因蘇醒不完全，、肌松藥及鎮痛、鎮靜藥的殘余作用以致發生于手術刺激結束后呼吸暫停。治療時應針對發生病因、同時給氧吸入并維持有效的人工通氣。
2 預防及護理
2.1為預防嘔吐和反流引起誤吸的意外，全麻前應嚴禁飲食，使用鎮靜、鎮吐或抗胃酸類藥，必要時作胃腸減壓。對飽胃患者的全麻應先行清醒氣管插管或快速插管，麻醉誘導力求平穩。全麻下發生嘔吐和反流時，應立即取頭低位，使聲門高于食管入口，頭偏向一側，便于及時清除呼吸道分泌物。
2.2舌后墜主要是由于麻醉肌松藥殘留所致。出現舌后墜時氧飽和度會一直下降，應及時將患者頭偏向一側或后仰，或者牽出舌頭，保持呼吸道通暢。必要時進行重新插管。麻醉患者未醒前頭不宜墊枕，以免發生舌后墜。發生舌后墜的處理方法有：①托起患者下頜；②放入口咽或鼻咽通氣道；③頭偏一側或肩背墊高頭后仰位。
2.3防止喉痙攣及喉頭水腫 如果出現喉痙攣，及時給予吸氧、輔助呼吸等措施，并且給予靜脈注射氨茶堿、糖皮質激素等藥物。喉頭水腫多因插管損傷氣道引起。如果出現喉頭水腫，應給予面罩加壓給氧，并且給予糖皮質激素等應用。必要時再次進行氣管插管，選擇小號氣管導管，以減少對呼吸道的刺激。
2.4為預防支氣管痙攣，要避免使用易誘發支氣管痙攣的藥物如嗎啡、箭毒、阿曲庫銨等，選用較細的氣管導管及避免插管過深或在插管后經氣管導管注入利多卡因，均應良好的預防和治療作用。
2.5呼吸暫停發生時表現為胸腹部無呼吸動作、紫紺，一旦發生，務必立即施行人工呼吸，必要時可在肌松藥輔助下氣管內插管行人工呼吸，為預防呼吸暫停的發生，麻醉過程中要加強監測和觀察，備好各項急救物品如口、鼻咽通氣道、喉罩，氣管插管用具及麻醉機，氧氣等，麻醉中用藥盡可能使用注射泵緩慢推注。
2.6一旦發生上呼吸道梗阻則應立即置入口咽或鼻咽通氣道或行人工呼吸。舌下墜所致的梗阻應托起下頜，頭偏向一側。呼吸道分泌物梗阻處理方法：及時將氣道內分泌物吸出，應減淺麻醉以恢復患者咳嗽反射，或結合引流以排除分泌液，同時給以吸氧，堅持有效的人工通氣以維持較好的氧飽和度。
3 術后監測和護理
3.1患者術后送到麻醉恢復室，護士應全面評估麻醉后的病情，對患者進行生命體征監測，病情不穩定的患者應送入重癥監護室。注意潮氣量、頻率及呼吸音情況，根據病情選擇給氧的方式。氯胺酮麻醉后患者易出現躁動，尤其在麻醉蘇醒期間的患者由于躁動可能會發生意外，病床要使用安全防護欄避免墜床等發生。保持舒適、安靜、空氣清新的環境，室溫在22℃～25℃，備好聽診器、監護儀、吸痰裝置及氧氣裝置等急救用品。
3.2護理 采取去枕平臥位，頭偏向一側，以防止呼吸道分泌物或嘔吐的誤吸。在治療和護理中需移動患者或變換時，動作要輕柔，并密切觀察變換后的呼吸變化。呼吸頻率也可隨體溫升高而加快，有時可因胸腹手術后使用胸腹帶包扎過緊而受影響，若手術后患者出現呼吸困難或呼吸急促時，應先檢查胸腹帶的松緊度，適當調整，但應警惕急性呼吸窘迫綜合癥的發生。
3.3保持呼吸道通暢，觀察患者呼吸頻率、節律， 患者因全身麻醉后肌肉松弛，易出現舌后墜阻塞咽部而出現呼吸異常，應及時對癥處理，將頸肩墊高，托起下頜使頭后仰，并給以氧氣吸入，必要時置入口咽或鼻咽通氣道保持呼吸道通暢。一般在10～30min后可緩解，嚴重者用舌鉗將舌拉出或用壓舌板按壓舌體，以保持呼吸道通暢。
3.4及時清除呼吸道分泌物，謹防氣道受壓后阻塞。麻醉后因咽喉反射遲鈍，物或手術刺激易引起嘔吐物反流、誤吸而造成呼吸道梗阻甚至窒息死亡。當患者發生嘔吐誤吸時，應將患者側臥或頭偏向一側，及時吸出呼吸道的殘余物，動作輕柔，負壓不易過大以防損傷口鼻粘膜，防止喉頭水腫和喉頭痙攣的發生。吸痰或吸嘔吐物時間不宜超過15s/次。如果患者病情嚴重則應進行再次插管，并用生理鹽水對支氣管進行反復沖洗，給予加壓高濃度給氧，直到呼吸音恢復正常。
3.5術后一般護理 護士應根據患者手術中、手術后的具體情況及出現不適的原因做好患者及家屬的解釋工作，并給予對癥處理，避免各種不良心理反應，做好針對性的心理疏導，創造安靜、舒適的病區環境，保證患者有足夠的休息和睡眠，以利于早日康復。
3.6加強心理護理 全麻氣管插管帶有一定的侵入性和創傷性，加之氣管非常敏感，拔出氣管插管后，密切觀察患者的反應，注意有無會厭炎、喉水腫等，患者清醒后感覺咽喉部疼痛、口干，護理人員應耐心解釋，給予細致入微的護理，體貼關心患者的感受，取得患者的配合和信任，使患者感到有安全感，減輕不安和緊張情緒，安全度過拔管后的過程。
參考文獻：
[1]屠偉峰.麻醉相關并發癥處理手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，2008：53.
[2]朱丹.手術室護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008：134.
一、氣管導管拔管困難
氣管導管拔管困難的原因及相對應的處理為：
1．氣管導管氣囊未放氣，這是拔管困難最常見的原因；
2．氣管導管氣囊過大，氣囊嵌在聲帶部位；
3．由于未用劑，導管氣囊或導管與氣管壁粘連；
4．外科縫線將氣管導管與鄰近組織固定，可見于頸胸頜面手術；
5．氣管導管過粗，插管用力，或喉部解剖異常；
直視下手法推動喉與導管，旋轉導管退出；
6．氣管導管氣囊放氣后，氣囊形成袖套樣皺折，使管徑增粗，難以通過聲門：
處理：①再插入：旋轉、退管；
②再插入、充氣、放氣、退管；
③皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折，退管。
二、氣管導管拔管時的心血管反應
氣管導管拔管時約有70%的病人出現心率和收縮壓升高20%，甚至更高。
(一)原因
氣管導管拔管時的心血管反應主要是由于交感神經興奮，血液中兒茶酚胺水平增高，而引起心率增快、心肌收縮力增強和外周血管阻力增大；插管后1～10min，可出現肺動脈壓、肺動脈楔壓和肺血管阻力升高。
(二)臨床意義
大部分病人可耐受氣管導管拔管后的心血管反應。但是某些病人可能不能耐受這種心血管反應，甚至出現嚴重后果。
1. 冠狀動脈疾病患者氣管導管拔管時的心血管反應可能影響心肌氧耗與氧供平衡，導致心肌缺血，甚至心肌梗死。圍手術期心肌缺血主要與心動過速明顯相關，而不是高血壓。圍手術期心肌缺血與術后心肌梗死的發生有關。
2. 高血壓病人對蘇醒和拔管的高血壓反應顯著高于血壓正常者。這種血壓升高可能導致心臟功能失代償、肺水腫或腦出血等。
3. 先兆子癇產婦氣管插管與氣管導管拔管的心血管反應均嚴重。這種病人平均最大升高幅度為平均動脈壓45mmHg，肺動脈壓 20mmHg，肺毛細血管嵌頓壓20mmHg。并且這些變化在拔管后持續至少10min。妊娠高血壓為妊娠婦女死亡的第二大原因。其立即致死原因為肺水腫或腦出血。
4.顱內手術后停止吸入麻醉，拔除導管。其中有91%的病人出現高血壓。這種病人可能存在腦血流自身調節功能障礙，血壓突然升高可能引起腦血流量與顱內壓升高，導致腦疝或腦灌注壓下降，造成腦缺血。
(三)預防
1.拔管前應用吸入麻醉藥或靜脈麻醉藥、阿片類鎮痛藥，以減輕心血管反應，但是這可能抑制呼吸與循環，亦可能亦造成上呼吸道梗阻。禁用于氣管插管困難、面罩給氧困難以及誤吸高危者。
2.拔管前2min，靜注利多卡因1mg/kg，對防止拔管時的心血管反應有一定效果。
3.拔管前2～5min靜注β-受體阻滯劑艾司洛爾1.5mg/kg。該藥具有起效快、持續時間短的優點。
4.腦外科手術病人應用擴血管藥物可引起腦血管擴張，導致腦血容量增加，顱內壓升高。因此建議應用α-與β-受體阻滯劑拉貝洛爾，可在拔管前靜注0.5～1mg/kg。
三、拔管后并發癥
(一)創傷
氣管導管拔管后的氣道創傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結構，但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷。
喉結構損傷可能發生在插管時或插管早期，但是一般地僅在拔管時或者拔管后不久才表現明顯。杓狀軟骨脫位往往發生在困難插管后，亦見于無困難插管者。一般表現為吞咽疼痛和發聲改變，但是這種表現亦可能見于拔管后因即發的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。因此，拔管后早期出現的上呼吸道梗阻均應考慮杓狀軟骨脫位。研究顯示以往認為拔管后聲門水腫的病例中某些即為杓狀軟骨脫位。如果病人有急性呼吸道梗阻，則需要立即插管。后續治療包括取壓舌板輕壓杓狀軟骨，使之復位；或延長氣管插管時間；或氣管造口，以防止杓狀軟骨移位（運動），促進移位關節愈合。
(二)氣管塌陷
氣管軟化可能為原發性或繼發于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導管拔管后可能立即發生呼吸道梗阻。
繼發性氣管軟化可能是由于不斷擴大的甲狀腺腫長期壓迫所致，尤其是在胸腔入口處。支撐氣管的軟骨環可能被削弱或被破壞。當外源性壓迫解除后，氣道的結構完整性受影響。氣管塌陷一般見于氣管拔管后，必須緊急重新插管；其它治療措施包括：手術切除受累氣管，氣管內部或外部支持，或受累氣管下通過氣管造口術作為氣道改道。
(三)氣道梗阻
拔管后立即發生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。
氣道梗阻亦可能與手術有關，如甲狀腺手術或其它頸部手術并發出血。研究提示，這些病人上呼吸道梗阻可能是繼發于血腫引起的靜脈和淋巴回流障礙而導致的喉部與咽部水腫，而不是血腫對氣管的壓迫。對甲狀腺切除術后出血病例，立即松解傷口縫合線以頸部減壓可能明顯改善氣道梗阻，但是確實可靠的治療措施必需氣管插管，而后手術減壓，充分止血。
(四)喉痙攣
喉痙攣定義為喉部肌肉本身作用而引起的聲門關閉。喉痙攣反射是一種由迷走神經介導的保護性反射，其作用在于防止異物進入氣管與支氣管。
喉痙攣為拔管后上呼吸道梗阻的最常見原因，尤其常見于小兒上氣道手術后。例如扁桃腺切除術后發生率約為20%。一般認為，當麻醉深度過淺，不足以預防喉痙攣反射時，分泌物或血液刺激聲帶局部可引起喉痙攣。因此，在清醒與深麻醉狀態之間的麻醉狀態病人，氣管拔管后最容易發生喉痙攣。
清醒與深麻醉狀態下氣管拔管與喉痙攣及其它氣道并發癥的發生率如氧分壓下降的關系仍有爭議。然而，對于飽胃或氣道困難病人應待清醒，避免立即拔管。
利多卡因可用于防止扁桃腺切除術后拔管后的喉痙攣。拔管前1～2min，靜注1～2mg/kg可明顯減少咳嗽及小兒喉痙攣發生率。但是此時必須保證存在吞咽動作。
喉痙攣輕者可表現為輕微吸氣性喘鳴，重者可出現完全性上呼吸道梗阻。盡管前者不屬致命性發作，但是處理不當可迅速發展成后者。完全性上呼吸道梗阻表現為吸氣性喘鳴消失，尤為重要的是這種“無聲”性梗阻不能誤認為臨床表現改善。
氣管導管拔管后喉痙攣在明確病因、直接喉鏡去除病因以及咽喉吸引前，必須給予緊急處理，可采取以下措施：
1.給予純氧吸入，必要時純氧正壓通氣，直至病人清醒，喉痙攣消失；
2.應用靜脈或吸入麻醉藥加深麻醉，直至喉痙攣及其它反射消失。
必要時，可給予短效肌松藥，需要的話應行氣管內插管。一般認為，拔管后喉痙攣病人SpO2
(五)喉水腫
喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。
1.喉水腫發生的部位及易發因素 喉水腫可能局限于聲門上、杓狀軟骨后或聲門下區域。
聲門上水腫：水腫發生在會厭前壁及杓狀軟骨與會厭皺壁的疏松結締組織。腫脹組織可能將會厭向后推移位，吸氣時阻塞聲門口，導致嚴重的急性上呼吸道梗阻。
杓狀軟骨后水腫：水腫發生在聲帶下方，杓狀軟骨后方的疏松結締組織，從而限制了杓狀軟骨的移動（運動），亦限制了吸氣時聲帶的外展。
聲門下水腫：聲門下區域具有脆弱的呼吸上皮細胞，其粘膜下結締阻滯疏松，易被損傷而出現水腫。環繞聲門下區域的環狀軟骨呈不可擴張性，是小兒氣道最狹窄部位，可限制水腫向外擴大。
新生兒與嬰兒聲門下即使輕度水腫亦可能引起喉內橫截面積明顯減小。正常新生兒該面積為14mm2以下。聲門下區域水腫厚度1mm，可將該面積降至5 mm2 (正常的35%)。而在成人，同等程度的水腫不會造成氣道明顯梗阻。
水腫發生率與下列因素明顯相關：①
研究提示水腫與上呼吸道感染無明顯相關。
2.喉水腫表現 喉水腫者一般在拔管6h內易出現吸氣性喘鳴。尤其應注意吸氣性喘鳴減輕或消失，可能為完全性上呼吸道梗阻的征象，而不是通氣功能改善。
3.喉水腫的治療 處理方式主要取決于喉水腫嚴重程度。
輕度喉水腫可吸入濕化的、加溫的氧氣；局部噴霧1:1000腎上腺素（0.5ml/kg，最多可達5ml），可重復應用。全身應用糖皮質激素的效果不肯定，可選用地塞米松0.25mg/kg，立即靜注，而后每6小時0.1 mg/kg，用24小時。上述方法無效或重度喉水腫，可面罩加壓給氧，氧合改善后插入較細導管。
(六)聲帶麻痹
支配聲門區域的迷走神經有兩個分支：①喉上神經：其外支支配環甲肌，內支支配聲門以上的感覺；②喉返神經：其主要支配環甲肌以外所有喉肌以及聲門以下的感覺。
聲帶麻痹可見于頸、胸部手術后，亦見于與顱內壓升高的有關病人，還可見于頭頸以外的手術后。氣管插管本身亦可能引起迷走神經分支損傷，造成聲帶麻痹。喉返神經沿氣管食管溝自環甲關節后方入喉，立即走向甲狀軟骨板中央，分成前支與后支。其前支位于粘膜下，易受氣管導管氣囊壓迫而受損害。
迷走神經或其分支損傷所致聲帶麻痹較罕見，但是拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一。單側聲帶麻痹一般表現為術后數周聲音嘶啞。雙側聲帶麻痹病情嚴重，可表現為拔管后立即出現上呼吸道梗阻。喉鏡顯示聲帶無運動，呈內收狀態，聲門口極度狹窄。一般可恢復，但是往往需要較長時間，可能需行暫時性氣管造口術。
我院自1996年1月～2006年1月共行各類甲狀腺切除術1216例，出現呼吸道梗阻36例，35例搶救成功，1例死亡，現報道如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組男14例，女22例，年齡35～65歲，術前診斷原發性甲狀腺功能亢進5例，結節性甲狀腺腫13例，單純性甲狀腺腫3例，甲狀腺癌12例，橋本病3例。
1.2 臨床表現：呼吸道梗阻病人均出現進行性呼吸困難、躁動，嚴重者可出現三凹癥。
1.3 處理方法：均予吸氧、靜脈注射地塞米松、氣管切開。
1.4 結果：36例病人35例搶救成功，1例死亡。
2 討論
2.1 氣管外壓迫：本組5例為切口內出血壓迫氣管造成呼吸道梗阻，均予拆除縫線、清除血腫、重新結扎止血，氣管切開治愈。因頸前空間較小，積血50 ml可出現呼吸緊迫癥狀，積血超過100 ml可引起呼吸困難或窒息，故術中須予確切止血，對創面較大者，應予充分引流，并保證引流管通暢。
2.2 喉頭水腫及呼吸道分泌物增多：本組17例，因喉頭水腫及呼吸道分泌物增多而出現呼吸道梗阻，均予吸氧、靜脈注射地塞米松、吸痰后氣管切開，全部搶救成功。喉頭水腫及呼吸道分泌物增多與麻醉及手術時對氣管刺激有關，尤其是全麻時反復插管可造成喉頭水腫。手術對氣管及周圍組織的刺激可加重喉頭水腫。原有呼吸道炎癥亦可造成呼吸道分泌物增多，阻塞氣道。
2.3 氣管軟化：本組1例術中發現氣管軟化，予氣管懸吊術，但術后仍出現窒息，予氣管切開2周后拔管。對氣管軟化者應行氣管懸吊術，將軟化氣管被膜懸吊于胸鎖乳突肌或頸前肌上，以保證氣道通暢，嚴重者應予直接氣管切開，以防出現窒息。
2.4 氣管痙攣：本組8例氣管痙攣均予氣管切開，1例死亡。術后氣管痙攣常在有喉頭水腫及嚴重缺氧時誘發，氣管痙攣引起氣道梗阻，使氣管插管困難，甚至氣管切開后，因阻力過大而不能插入套管。本組死亡病例即為氣管痙攣插管2次失敗后改氣管切開，呼吸機輔助呼吸，但因延誤搶救時機，2天后死于呼吸衰竭。
2.5 雙側喉返神經損傷：本組5例為雙側喉返神經損傷，因聲帶麻痹造成聲門阻塞，立即出現呼吸道梗阻，均予氣管切開，修復神經至聲帶麻痹恢復后拔出插管。孫明舉等[1]認為在甲狀腺背面包膜內結扎甲狀腺下動靜脈分支，不易傷及喉返神經，楊維良等[2]主張對有造成喉返神經損傷的可能者，術中顯露喉返神經直視下操作。我們認為對甲狀腺癌及橋本病人，術中應予顯露喉返神經，以防損傷。
2.6 甲狀腺切除術后出現呼吸道梗阻可以為單一原因造成，也可能同時存在多種因素，關鍵在于預防，須做到術前精心準備，術中仔細操作，術后密切觀察。在病床前留置氣管切開包應作為術后常規準備，以及時處理甲狀腺切除術后出現急性呼吸道梗阻。
【關鍵詞】 五官科門診；上呼吸道異物梗阻；護理體會
急性上呼吸道異物梗阻是五官科門診常見的急診之一，完全阻塞氣道時可危及生命，因此，及時、果斷、正確取出異物和健康宣教工作直接關系到患者的生命安全。
本文對我院近五年來五官科門診收治的84例急性上呼吸道異物梗阻患者的門診護理和健康宣教工作的資料進行回顧性分析、研究和總結。報告如下：
1 資料
1.1 一般資料 本組病例共84例，兒童61例，成人23例；男59例，女25例，男女比例2.36：1；年齡10月～86歲，平均10.7歲；從開始發病至就診時間為12min～2.5h，平均65.6min；從就診至處理完畢時間為2.5～45 min，平均10.5min；第一次梗阻46例，第二次梗阻21例，三次以上梗阻17次。
1.2 臨床資料 全組中異物梗阻部位：位于鼻腔36例，位于咽部23例，位于喉部25例；異物種類：植物類果實33例，玩具類小零部件19例，小件生活用品13例，假牙11例，動物骨骼等食物硬塊8例。該組中所有患者均有煩躁不安、焦慮恐懼的表現，有劇烈嗆咳31例，有吸氣性呼吸困難表現者18例，躁動或窒息者11例；門診簡單處理45例，門診表麻下手術處理18例，入急診手術室在靜脈麻醉下處理21例。
1.3 緊急處理 五官科門診護士遇見該類患者時，要立即開通綠色通道，做好患者的心理安慰和疏導、緩解緊張氣氛，快速清除口腔和咽部分泌物，必要時吸氧，協助患者采取頭低側臥，并同時通知醫師，以最快的速度做好術前準備工作，協助醫師手術，需要在麻醉下手術的患者應予以護送入急診手術室、并協助手術室人員爭分奪秒地做好相關搶救和手術工作。
1.4 觀察宣教 手術完畢后，需要住院的患者應協助和護送其進入病區，并做好門診和病區護士交接工作。對于一般門診處理的患者，應囑咐其留院觀察一段時間，嚴密觀察患者病情變化，以防喉頭水腫、呼吸道損傷等并發癥；對患者和家屬進行健康宣教指導、使其提高對該病的認知和預防再發；交待術后的各種注意事項。
2 結果
全組84例患者經過有效緊急處理、精心護理、密切觀察和健康宣教，無1例發生異物下滑、窒息死亡、上呼吸道損傷的病例發生，無1例再次發生上呼吸道異物梗阻病例再次發生和復診。
3 體會
急性上呼吸道異物梗阻是指位于鼻腔和喉之間的外來異物梗阻呼吸道，是五官科門診需要緊急處理的急診，特別是咽喉部的異物梗阻。異物一旦進入呼吸槽內，患者出現明顯的吸氣性呼吸困難、大汗淋漓、可有瀕死感，數分鐘內即可導致全身缺氧性損害，甚至出現呼吸心跳驟停而危及生命，有資料證明呼吸道梗阻后10分鐘為搶救的白金時間[1]。有時梗阻的異物在就診途中或不正確的取出過程中，也會下滑進入下呼吸道，引起更危險的后果。該病多見于兒童（72.6%），小孩貪玩和好奇心，常會把一些異物放在鼻腔或口腔里玩耍，或者吃東西時說話或哭鬧，導致異物誤入上呼吸道；發病后患兒常不能配合，常會導致異物逐漸下滑或脹大，危險性增大；其次是老年人的假牙脫落或進食時動物骨骼梗阻。
3.1 提高護理技術水平 護理人員要加強基本技術、基本技能、基本操作的鍛煉，不斷提高專業技能水平和工作適應能力；注重自身基本素質的培養，特別要培養心理應變能力和情緒穩定性，做到遇事處變不驚、有條不紊、忙而不亂；要掌握五官科門診基本疾病的就診流程，學習相關的臨床醫療知識，合理安排患者就診，做好就診的前期準備工作；分清各類疾病的輕重緩急，優先安排急癥、老年人、兒童就診，遇見較危急的病例時要爭分奪秒的進行施救。
3.2 加強職業道德修養 護理人員要樹立救死扶傷的人道主義精神，樹立全心全意為人民服務的宗旨，想病人所想、急病人所急，要有高度的責任感和事業心；建立良好的護患關系，堅持“以患者為中心”的護理模式，不斷提高護理技巧，加強工作責任心，提倡人性化服務，讓患者在舒適、愉快的環境中順利接受整個診療活動，實現護患和諧。護患關系是護士與患者交往過程中形成的一種重要的人際關系[2]，此類病人和家屬的情緒一般都非常急躁、焦慮不安、態度欠佳，容易產生醫患矛盾，要求護理人員掌握良好的溝通技巧，動作要迅速、麻利，用簡短的語言解答和安慰，充分理解病人心理和做好病人的情緒安撫工作，增強患者及其家屬的信心。
3.3 配合醫生處置病人 護士在接診到此類病人時，應立即暫停手中非急救性工作，簡短詢問病史、觀察患者情況、指導和協助患者采取頭低側臥、暢通氣道適當吸氧、防止異物進一步下滑，同時通知醫生，在最短時間內迅速做好門診小手術和搶救所需藥械，保證手術能最快、順利、安全進行；術中不斷地通過簡單的語言或肢體語言與患者進行交流，可以目光注視給予患者以更多的支持和鼓勵，積極配合醫師完成手術；需要在麻醉下進行手術時，應立即通知門診手術室，護送患者至手術室，可能時協助手術室工作人員做好搶救工作。術畢，仔細詢問患者的感受，密切觀察患者的病情變化，以防喉頭水腫或呼吸道損傷等并發癥的發生。如需留院觀察或住院時，門診護士應主動護送患者至病區，向病區護士介紹患者的病情及初步處理經過等交接手續。
3.4 做好健康宣教工作 對于術畢的病人，護士應向患者及其家屬進行相關知識的宣教工作。在門診處理、沒有明顯并發癥的病人，一般不會有后遺癥；重點是叮囑兒童家屬在日常生活中要注意兒童的健康教育和看護工作，不要將玩具或植物性果實等放進鼻腔或口腔里玩耍，不要模仿一些危險性的動作；老年人應注意假牙的使用和護理，進食時應注意細嚼慢咽，盡量少進食帶骨頭的較硬的食物；一旦發生異物梗阻后，不要慌張，不能自行亂摳，應采取頭低側臥位，可試行咳嗽沖擊、拍背、壓腹沖擊等自救辦法，如果無效應立即就醫。
總之，五官科門診護士應加強自身職業素質修養、不斷提高護理技術水平和護患醫患溝通技巧，因急施救、務實工作、團結協作，做好患者及家屬的健康宣教工作，對于急性上呼吸道異物梗阻患者，絕大多數會取得很好的療效的。
參考文獻
關鍵詞：耳鼻喉科；急性喉梗阻；臨床觀察；護理對策
耳鼻喉科疾病起病急，病情變化快，急性喉梗阻引起呼吸困難，窒息，直接危及患者的生命，護理人員在工作中及時解除引起急性喉梗阻的危急不安全因素，及時診斷和搶救患者，可以迅速緩解患者呼吸困難的癥狀，降低并發癥和死亡率。
1臨床資料
選取2009年1月～2013年12月在我院耳鼻喉門診就診及住院患者共96例，男53例，女43例；年齡3歲～80歲，平均52歲，其中呼吸道異物16例，鼻出血25例；急性會厭炎31例，喉癌，咽旁及頸部腫物行氣管切開后并發脫管阻塞24例，經及時對癥處理，均搶救成功。
2方法
急性喉梗阻患者入院后給予吸氧，半臥位，保持呼吸道通暢，使用抗生素、激素以及解痙藥物等達到抗感染、消除水腫、緩解呼吸困難。建立靜脈通道、備好氣管切開包、喉鏡、呼吸機、吸引器等急救用品。護理人員根據根據呼吸困難的程度，掌握喉阻塞分度，1～2度明確病因，密切觀察病情，3度應及早行氣管切開，4度應立即氣管切開，分秒必爭搶救患者，密切配合醫生采取正確的急救處理方法。
常見的引起呼吸道阻塞原因包括氣管切開，急性會厭炎，呼吸道異物，鼻腔大出血等疾病，現做如下原因分析和防范。
2.1氣管切開后套管脫出及內套管堵塞 氣管切開建立人工氣道后，吸入的氣體吸收了呼吸道水分，導致呼吸道粘膜干燥，自凈能力降低或消失。同時氣管切開改變了正常的生理狀態，不能產生有效效咳嗽，因失水量增加，分泌物粘稠而形成痰栓阻塞氣道：如患者活動后護理不當引起氣管套管系帶過松，患者頸部過伸，頸部皮下氣腫等可導致套管脫出形成氣道堵塞。 護理措施：護理氣管切開患者應保持病室內空氣清新，溫濕度適宜。床旁備有配套的消毒內套管，以防緊急情況下置入不合適的內套管而影響機械通氣，2次/d清洗消毒內套管，加強氣管套管的護理，采用霧化吸入加強氣道的濕化，給患者定時翻身、叩背、吸痰，保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和粘稠度，如痰液較稠，可增加霧化次數，根據痰液性質配制濕化液。氣管套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容2指為度，并且每日檢查套管固定是否牢固。氣管切開術后應抬高床頭30～45°避免頸部過屈或過伸，不過度扭轉頸部。給患者翻身時應使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度太大影響通氣，在清洗氣管套管后，要檢查套管內確無異物存留方可放回套管。當患者突然出現呼吸道阻塞癥狀時.要首先判斷套管是否在位，若套管固定在位，拔除內套管，給予吸痰；若為內套管阻塞，則癥狀緩解，如癥狀不緩解，則考慮外套管阻塞，需拔除外套管芯重新置管。
2.2急性會厭炎，急性會厭炎是發生在聲門上區的急性水腫伴有急性化膿性蜂窩織性炎癥，起病急.進展快，是耳鼻喉科常見危急重癥之一。接診患者首先要觀察患者的意識、面色，有無呼吸困難，入院時護士應細致地向患者及家屬做好健康宣教，消除患者緊張、焦慮心理，取得患者和家屬的的配合支持，該病可在幾小時甚至幾分鐘內突然阻塞上呼吸道而危及生命，常在夜間發作，病情發展快者應盡早行氣管切開或行會厭膿腫切開，以確保患者生命安全。本病有病情反復的可能，在未經喉鏡檢查證實炎癥明顯減輕之前，仍應嚴密觀察呼吸。做好氣管切開術前準備以防不測。對行會厭膿腫切開的患者應鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽排痰，防止急性呼吸道梗阻發生。
2.3呼吸道異物 呼吸道異物是耳鼻喉科常見的危急重癥之一，首先要保持呼吸道通暢，盡快取出異物，預防并發癥。接診后將患兒安排在搶救室。視患兒缺氧程度面罩給氧，準備好各種搶救器材及藥物。嚴密觀察患兒生命體征及全身情況，如患兒出現面色發紺、煩躁不安、呼吸困難.可將患兒抱起，叩擊后背使異物改變位置，以暫緩癥狀，為后續治療爭取時間。高流量給氧，迅速建立靜脈通道，必要時配合醫生行環甲膜穿刺或緊急氣管切開。讓患兒絕對臥床休息，減少心肌耗氧，按醫囑應用各種搶救藥物。加強術后的病情觀察，對術中取碎片的異物，特別要警惕殘余性異物的可能。
2.4鼻腔大出血是耳鼻喉科常見急診之一，許多患者起病急，出血量大，止血困難，病情反復.短時問大量出血可引起窒息，失血性休克危及生命，患者常表現為恐慌，焦慮。護士接診時要先安慰患者穩定情緒，使其信任醫護人員。指導患者吐出血液，判斷出血量。同時建立靜脈通道，讓患者取坐位或半臥位，頭部抬高，頭偏向一側以利于血液流出，防止誤吸同時有利于改善呼吸狀況，鼻出血患者應絕對臥床休息，可冰敷患者頭頸部，反射性地減少出血。注意觀察患者病情，如患者出現面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、脈搏快而細、血壓下降等休克癥狀時，應補充血容量，遵醫囑給予止血藥，應立即配合醫生進行搶救。對鼻出血患者，針對引起鼻出血的病因加強預防也很重要。
3體會
急性喉梗阻塞是臨床上較為常見的疾病，患者易出現Ⅲ～Ⅳ度呼吸困難[1]，急性喉梗阻病情發展迅速，引起窒息缺氧，嚴重很快發展為呼吸心跳停止，缺氧時間長導致大腦不可逆的損害以及全身重要臟器缺氧，導致嚴重的并發癥甚至死亡[2]。護理人員在工作中對患者常見危急不安全隱患一定要有預見，及時發現病情變化，準備好急救物品，熟練掌握相關搶救技能，正確的處理和救治是搶救急性喉梗阻患者的關鍵。
參考文獻：
【關鍵詞】 全身麻醉并發癥；麻醉并發癥；全身麻醉；全麻；麻醉
全身麻醉的并發癥主要發生在呼吸系統、循環系統和中樞神經系統。對于這些并發癥，事先應盡量防止，并立即處理，否則會貽誤成嚴重后果。1 臨床資料
1.1 選取我院中近3年內全身麻醉的手術患者42例，對于其麻醉后并發癥情況進行分析研究，其中男性患者25例，女性患者17例，年齡最大者為72歲，最小者為21歲，平均年齡45歲。
1.2 呼吸系統并發癥臨床表現 ①嘔吐與窒息。病人在嘔吐前常伴有惡心、唾液分泌增加、吞咽動作及痙攣性呼吸等先兆癥狀。有時還會出現間質性血和水腫情況，其典型癥狀以支氣管痙攣為主，伴有哮喘、咳嗽和紫紺綜合征；②呼吸道梗阻。上呼吸道阻塞時常表現以吸氣困難為主的癥狀，診斷并不困難。對于下呼吸道阻塞不嚴重的患者，除肺部能聽到羅音外，并無明顯癥狀；梗阻嚴重或梗阻雖不嚴重但未被發現和處理者，可呈現出呼吸困難、潮氣量小、紫紺、脈速和血壓下降，病人可能會導致缺氧而死亡；③通氣量不足。多半因麻醉過深或呱替啶、嗎啡、硫噴妥鈉用量太大而引起。也有因不當使腹部受壓或隔肌運動受阻，潮氣量顯著減小；④肺部并發癥。主要有肺炎和肺不張，并發肺炎的病人大多數術前有呼吸道感染，特別是老年人或吸煙較多而有慢性支氣管炎者。肺不張是在麻醉過程中痰液堵塞支氣管引起，因此多痰患者在術前要做充分的準備，還要注意吸痰。
1.3 循環系統并發癥的臨床表現 ①低血壓。病人血容量不足，心律減慢；②心律失常。在原有心功能不全的病人麻醉中更容易發生心律失常，而原有心律失常的，則可能會更加嚴重；③心跳驟停與心室纖顫。是麻醉中出現的最嚴重的意外事件，兩者都能心臟失去排血功能，導致全身血液循環陷入停頓狀態。
1.4 中樞神經系統并發癥的臨床表現 ①高熱、抽搐和驚厥。對于小兒患者如高熱不立即處理可以引起抽搐甚至驚厥；②蘇醒延遲或不醒。麻醉是否過深與患者蘇醒時間有關，如麻醉過程中曾經發生嚴重的紫紺或缺氧，麻醉后蘇醒將受到影響。2 方 法
2.1 呼吸系統并發癥引起原因 引起嘔吐與窒息的主要原因是飽食后的急癥，比如說產婦及患上消化道出血和腸梗阻的病人，全身麻醉時易發生嘔吐并因誤吸嘔吐物而造成窒息。嘔吐可以發生在麻醉誘導期，也可發生在手術中或麻醉蘇醒期。上呼吸道梗阻以舌后墜及咽喉部積存分泌物為最常見的原因，舌后墜時可聽到鼾聲，咽喉部有分泌物則呼吸時有水泡噪音。下呼吸道梗阻常因氣管和支氣管內有分泌物而引起。
2.2 循環系統并發癥引起原因 麻醉過度導致血壓下降、脈壓變窄。手術中出血引起失血性休克，反射性血壓下降，或者麻醉深淺不當、手術刺激、失血、二氧化碳蓄積均可引起心動過速，而內臟牽拉、缺氧晚期，則引起心動過緩。
2.3 中樞神經系統并發癥引起原因 高熱、抽搐和驚厥主要表現為小兒麻醉時，這是由于嬰幼兒的體溫中調節中樞尚未發肓健全，再有就是患者采用乙醚麻醉后其蘇醒較其它藥物麻醉時間長，易出現蘇醒延遲甚至不醒情況。
2.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS13.0建立數據庫，分別對對三種情況全身麻醉并發癥進行t檢驗和x2查驗，結果顯示P
3.1 對于三種情況的全身麻醉患者進行分別的分析研究，采取不同的臨床處理方法進行預防和治療。
3.2 呼吸系統并發癥臨床治療 對于嘔吐與窒息患者可根據發病情況，采用人工或藥物方法治療，藥物可用氨茶堿和抗生素，還可用生理鹽水作支氣管反復沖洗，呼吸道梗阻可用導氣管或麻醉前給予足量的阿托品以減少唾液和呼吸道的分泌。如果發生嚴重可用氣管插管用吸引器將分泌物吸出。
3.3 循環系統并發癥臨床治療 病人血常量不足時應減淺麻醉，補充血常量。在目前的大手術中，用連續測定中心靜脈壓來指導輸血、補液是目前經常采用的方法。
3.4 中樞神經系統并發癥臨床診斷 小兒出現高熱容易引起驚厥或抽搐，再者乙醚麻醉后蘇醒較其他藥物麻醉時間遲，因此要以預防為主，出現高熱及時降溫，注意麻醉中意外情況的發生。4 結 論
4.1 全身麻醉并發癥一旦發生，會給患者帶來損失，更嚴重的是還會危機患者的生命，不可忽視。因此，平時一定要對麻醉師進行安全教育，并強化業務水平的提升，以最大程度減少并發癥的發生。
4.2 呼吸系統并發癥引起上呼吸道阻塞處理原則是除去誘發因素，解除下呼吸道阻塞可用解痙藥氨茶鹼0.25g加入50%葡萄糖40ml中緩慢靜脈注射，或用抗過敏藥物異丙嗪25mg靜脈注射，對于有呼吸困難者給氧氣吸入。
4.3 循環系統并發癥引發心跳驟停的原因錯綜復雜，但多發生在已有心肌缺氧、低血容量、高碳酸血癥、高鉀或低鉀血癥、體溫過低的病人，而麻醉深淺不當、呼吸道梗阻、強烈的手術刺激、牽拉內臟等，都可以成為觸發因素。這種情況下的處理包括氣管插管、人工呼吸和給氧吸入、心臟按摩、給予強心藥與升壓藥、頭部降溫和脫水以及降低顱內壓等一整套措施。
4.4 中樞神經系統并發癥時，當抽搐已經發生，則需立即給氧氣吸入，保持呼吸道通暢，靜脈小量注射硫噴妥鈉，同時積極進行物理降溫特別是頭部降溫，防止腦水腫的發生。如麻醉后病人長時間昏睡不醒，各種反射未見恢復，且有煩躁不安、呼吸困難或瞳孔散大等現象，則往往提示缺氧已經給中樞神經造成一定的損害，此時應當立即進行搶救，包括給氧、人工呼吸、降低顱內壓及頭部降溫等。
參考文獻
［1］ 裘法祖，主編.《外科學》，人民衛生出版社.北京，1988.
