1647份首次病程記錄缺陷分析及對策
作者：孫欣燕; 孫冬梅; 薛繆群; 孫蓉蓉 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院質管辦; 江蘇省南京市210008
摘要：目的通過分析某院首次病程記錄中存在的問題,尋求改進對策,進一步提高病案的內涵質量,保證醫療質量與安全。方法按照江蘇省《病歷書寫基本規范》中對首次病程記錄的要求,對2018月4月-2018年9月期間1647份某院內、外科出院病案中存在缺陷的首次病程進行描述性統計分析。結果 303份病案首次病程存在缺陷,占所有病案的18.40%,首次病程缺陷按類別分為8項,各項的缺陷問題共計321例,其中診療計劃缺陷占40.81%,診斷依據缺陷占16.51%,病例特點缺陷占15.89%。結論病案首次病程存在一定的缺陷。應完善電子病歷系統的質量管理,加強全院病歷書寫規范化培訓和科室的環節質控,促進多部門共同協作,開展全方位、全過程的首次病程質量管理,以提高病案首次病程質量。
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中國病案雜志
中國病案雜志， 月刊，本刊重視學術導向，堅持科學性、學術性、先進性、創新性，刊載內容涉及的欄目：病案管理、質量管理、醫院管理、現代化管理、疾病與手術分類、信息利用、教育與教學等。于2000年經新聞總署批準的正規刊物。
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